الهيموفيليا

المرادفات

الهيموفيليا ، اضطراب النزيف الوراثي ، نقص عامل تخثر الدم ،
نقص العامل الثامن ، نقص العامل التاسع ، الهيموفيليا

تعريف

الهيموفيليا مرض وراثي يصيب جهاز تخثر الدم:
يعاني المرضى المصابون من ضعف في تخثر الدم ، والذي يتجلى في حقيقة أن النزيف يحدث مع أصغر صدمة ويصعب إيقاف النزيف.

لا يمكن تنشيط عوامل التخثر ، بحيث لا يكون المسار المنتظم لسلسلة التخثر ممكنًا.

الهيموفيليا مرض خلقي يأتي في شكلين ،
الهيموفيليا A و B قد تكون موجودة.

تحدث الهيموفيليا A بشكل متكرر (في 85٪ من الحالات) أكثر من الشكل B (حوالي 15٪) وهي الأكثر خطورة بين الشكلين.

يكون نشاط مركب العامل VIII محدودًا في مرض الهيموفيليا A بسبب انخفاض تكوين العامل VIII-C في خلايا الكبد.

العامل VIII-C هو واحد من وحدتين فرعيتين لعامل VIII المركب: The von-ويلبراند- يشكل العامل والعامل VIII-C هذا المركب المعزز للتخثر في سلسلة التخثر. يحمي عامل von Willebrand العامل VIII-C من الانهيار السريع جدًا.

وبالتالي يتم تقليل كمية العامل الوظيفي الثامن المركب في الشكل أ.

عند الهيموفيليا ب. يحدث تخليق عامل التخثر IX بدرجة أقل ، بحيث يكون تأثيره في عملية التخثر غائبًا ويضعف الإرقاء.

حدوث / علم الأوبئة

حدوث الهيموفيليا في السكان هو الناعور أ. 1 في 5000 وللشكل ب. 1:15.000.
حقيقة أن الرجال يمرضون على وجه الخصوص هو بسبب القضايا المتعلقة بنوع الجنس
شكل وراثي من عيب التخثر مرتبط بـ X (انظر السبب / التطور).

الأساسيات

تجلط الدم هو نظام مضبوط بدقة: يتم تنشيط مكونات مختلفة من الدم ، ما يسمى بعوامل التخثر ، واحدة تلو الأخرى بطريقة تشبه الشلال من أجل تمكين الإرقاء في حالة حدوث إصابة.

يتكون نظام التخثر من الإرقاء الأولي والثانوي ، والذي يسمى أيضًا التخثر البلازمي.

في حالة إصابة جدار الوعاء الدموي ، يضيق الوعاء المصاب في الخطوة الأولى (= التخثر الأولي). ثم الدعامة (=خثرة الصفائح الدموية) في المنطقة المصابة ، وهي مغطاة بالصفائح الدموية (= الصفائح) من أجل تحقيق الختم الأولي للسفينة.

يؤدي تكوين الخثرة إلى تنشيط التخثر البلازمي:
يبدأ شلال التخثر ويخلق تفاعل عوامل التخثر المختلفة جرحًا ثابتًا أو إغلاقًا للأوعية الدموية.

السبب والأصل

ال الهيموفيليا يتم توريث كلا الشكلين من الهيموفيليا كصفة متنحية مرتبطة بـ X.

في ما يسمى بوضع وراثة الهيموفيليا المرتبط بالكروموسوم X ، تكون المعلومات الجينية لمنتج جيني على كروموسوم الجنس X ، الموجود بأعداد مزدوجة عند النساء وبأعداد فردية عند الرجال.

هناك نوعان من الجينات لكل معلومة جينية ، تسمى الأليلات. إذا كان هناك وراثة متنحية ، يجب أن يتأثر كلا الأليلين بطفرة من أجل التسبب في المرض: المتنحية تعني أن المعلومات الوراثية المعدلة مرضيًا مشتقة من عنصر صحي ، أي. لا يتغير ، المعلومات يتم قمعها ولا تؤدي إلى المرض. يتطور المرض الوراثي المتنحي فقط إذا كان كلا الأليلين يحملان معلومات وراثية غير صحيحة.
فقط أ تغير التعبير الجيني ، تعال ليس إلى الهيموفيليا.

معلومة: الميراث

إذا تم تغيير تعبير جيني واحد فقط ، فلن يكون هناك مرض.

نظرًا لأن الرجال لديهم كروموسوم X واحد فقط في زوج الكروموسوم الجنسي ، وبالتالي فإن المعلومات الخاصة بمنتجات الجينات على كروموسوم X الخاص بهم متوفرة فقط في شكل بسيط ، فسوف يصابون بالمرض إذا كان هناك أليل واحد معيب.

من ناحية أخرى ، تصاب النساء ، اللائي لديهن كروموسومات X ككروموسومات جنسية ، بالمرض فقط عندما يكون للكروموسومين جينات معيبة في المنتج الجيني.

بالنسبة للرجال الذين يعانون من الهيموفيليا ، فإن الأليل الذي يحمل المعلومات الوراثية لعامل التخثر VIII-C (الهيموفيليا A) أو عامل التخثر IX (الناعور B) متاح فقط في شكل معدل قليلاً ؛

يجب أن تحمل المرأة هذا التغيير الجيني على كلا الأليلين حتى تمرض.

إذا كان لدى النساء أليل معيب وغير متغير ، فيُطلق عليهن حاملات مرض وراثي مرتبط بالكروموسوم X مثل الهيموفيليا.

في الهيموفيليا ، يكون للمعلومات الوراثية الخاطئة تأثير على تقليل نشاط عامل التخثر المصاب أو تقليل إنتاج عامل التخثر.

الكروموسوم X هو الناقل للمادة الوراثية لعوامل التخثر للإرقاء الثانوي.

تقريبا. 70٪ من الطفرات في المادة الجينية التي تسبب الهيموفيليا تنتقل في العائلات ، 30٪ من الأمراض تنشأ من التغيرات العفوية (= الطفرات العفوية) في المعلومات الجينية.

التشخيص

بعد السؤال عن التاريخ الطبي للمريض وإجراء الفحص البدني الشامل ، هناك خطوات إضافية في تشخيص مرض الهيموفيليا:

في ثلثي الحالات توجد حالات من الهيموفيليا في الأسرة ، لذلك يجب سؤال المجموعة العائلية للمرض عما إذا كان المريض يتقدم للطبيب بأعراض مشبوهة بالهيموفيليا.
يبلغ المرضى عن كدمات نتيجة إصابات أصغر.

واحد يميز هؤلاء شدة الهيموفيليا في شكل خفيف أو متوسط ​​أو شديد من المرض.

يوفر فحص عينة الدم النتائج التالية النموذجية للهيموفيليا:

وقت النزيف طبيعي (= التخثر الأساسي سليم) ، لكن وظيفة التخثر البلازمي تقل ، وهذا هو السبب في أن ما يسمى بوقت PTT أطول.
PTT تعني زمن الثرومبوبلاستين الجزئي. يتم قياسه في الاختبارات المعملية للتحقق من وظيفة العوامل الأول والثاني والخامس والثامن إلى الثاني عشر وكذلك الرابع عشر والخامس عشر.

نظرًا لأن أحد عوامل شلال التخثر مفقود في الهيموفيليا ، فإنه لا يمكن أن يعمل بالطريقة المثلى ، مما ينتج عنه وقت تخثر طويل.
من أجل التفريق بين الهيموفيليا A و B ، يجب فحص دم المريض بحثًا عن العوامل VIII و IX ؛ عدم وجود هذين العاملين يحدد نوع الهيموفيليا.

تشخيص متباين

يجب التمييز بين الهيموفيليا والاضطرابات الأخرى في نظام التخثر ، مع ذكر متلازمة فون ويلبراند-يورجنز بشكل خاص.
يعمل عامل von Willebrand (vWF) مع العامل VIII-C im

مركب العامل الثامن ويسبب تثبيط تدهور العامل الثامن المبكر ، بالإضافة إلى أن العامل يعزز التخثر عن طريق التوسط في التصاق الصفائح الدموية بموقع الأوعية الدموية المصاب. وبالتالي ، فإن vWF هو جزء مهم من التخثر الأولي والثانوي.
في حالة وجود متلازمة فون ويلبراند-يورجنز ، فإن تكوين متلازمة

يحدث vWFs في خلايا جدار الوعاء الدموي إلى حد صغير أو بطريقة غير صحيحة. انخفاض معدل التعليم أو عدم كفاية وظيفة
ينتج عامل فون ويلبراند عن طفرات في الجين لتكوين العامل. وراثة المتلازمة أو الطفرة الجينية المسببة موروثة بطريقة جسمية سائدة: المعلومات الوراثية لـ vWF موجودة على الكروموسوم رقم 12 ، وهو ليس كروموسوم جنسي. في حالة الوراثة السائدة ، يقوم الأليل المصاب بقمع تأثير الأليل الصحي الثاني ، بحيث يكون المرض ناجمًا عن طفرة في الجين ويسبب أعراضًا سريرية.

يعاني المرضى عادة من نزيف في الجلد والأغشية المخاطية ، أقل من النزيف التلقائي مثل مرضى الهيموفيليا.

غالبًا ما يُلاحظ المرض فقط عندما يكون هناك نزيف طويل بعد العملية.

يطول وقت نزيف المريض بعد الإصابة وتغيرت قيم التخثر البلازمي بشكل مرضي (الضغط المطول PTT).

تحدث متلازمة فون ويلبراند - يورجنز عن طريق إعطاء الديسموبريسين أو استبدال العامل الثامن والعامل vWF لتثبيت التخثر (للحصول على شرح أكثر تفصيلاً انظر تحت عنوان "علاج الهيموفيليا").

ما هي أعراض الهيموفيليا؟

الأعراض في أشكال الهيموفيليا لا تختلف:

• عادة ما يؤدي الهيموفيليا فقط إلى أعراض سريرية عند الرجال.
• يحدث نزيف مفرط مع الهيموفيليا ، وهو أمر لا علاقة له بالحادث السابق الذي كان في الغالب عاديًا (صدمة) ، وقت النزف طبيعي ، لكن النزيف عادة لا يحدث عند الأشخاص الأصحاء.
• يمكن التمييز بين ثلاثة أشكال من الهيموفيليا ، والتي يتم تحديدها من خلال النشاط المتبقي لعوامل التخثر المصابة:
  1.الهيموفيليا الشديدة (الهيموفيليا) مع نشاط متبقي أقل من 1٪ أو نسبة من العامل الوظيفي لا تزال موجودة والتي يحدث فيها نزيف تلقائي ويحدث نزيف مفصلي
  2. الهيموفيليا المعتدلة (مرض الدم) مع عامل النشاط يتراوح بين
  1 و 5٪ من نشاط العامل الطبيعي وحدوث كدمات (= ورم دموي) بعد رضح طفيف
  3. الناعور الخفيف (الهيموفيليا) التي لا يزال هناك 5-15٪ متبقية من النشاط والتي يبلغ المرضى فيها عن أعراض مثل الكدمات بعد الصدمة الكبيرة والنزيف بعد الجراحة.

اقرأ المزيد عن الموضوع: ما هي أسباب حدوث نزيف دماغي

• عادة لا تظهر النساء اللواتي عادة ما يغيرن المعلومات الجينية للهيموفيليا أي أعراض سريرية مع نشاط متبقي يزيد عن 50٪.
• يعاني المرضى من نزيف في المفاصل الكبيرة من هذا القبيل الركبة-, ورك او نتوء- أو مفصل الكتف، حيث يتحدث المرء عن تدمي المفصل. يؤدي النزيف إلى حدوث تفاعل التهابي مع عمليات إصلاح في المفصل ، مما قد يؤدي إلى تصلب المفصل.
• يمكن أن ينزف أيضًا في الجهاز العضلي وتأتي الأنسجة الرخوة. يؤدي النزيف إلى زيادة الضغط في العضلات أو الأنسجة ، حيث يوجد الآن حجم أكبر. يمكن أن يؤثر هذا بشكل خاص على ذراعيك وساقيك متلازمة الحيز لقيادة:
  يؤدي الضغط المتزايد إلى ضغط الأوعية الدموية والأعصاب ، مما يؤدي إلى نقص الإمداد بالأطراف ويموت مساحات كبيرة من الأنسجة. تحتاج متلازمة الحيز إلى أن يعالجها الجراح في أسرع وقت ممكن لمنع فقدان الأطراف.
• يحدث نزيف في البطن ، وهو وضع يهدد حياة المريض.
• من الممكن حدوث نزيف طويل الأمد بشكل غير عادي بعد الجراحة.
  بالإضافة إلى ذلك ، قد تكون هناك فترات طويلة مع وجود دم في البول. هنا يهدد المرء فقر دملأن المريض يفقد الدم باستمرار ، ربما دون أن يلاحظه أحد.
• خطيرة بشكل خاص نزيف فى المخ (= نزيف داخل الجمجمة) ، مما يؤدي إلى وفاة 10٪ من المصابين بالناعور. يمكنك معرفة المزيد عن هذا الموضوع تحت موضوعنا نزيف فى المخ.

كيف يتم إجراء علاج الهيموفيليا؟

يجب أن يحدث النزيف عند المرضى الهيموفيليا يجب تجنبها ، وهذا هو السبب في أن المريض لا يفعل ذلك الدواء التي تمنع تخثر الدم مثل حمض أسيتيل الساليسيليك (Aspirin®) ولا يوجد حقن عضلي (= محاقن في الجهاز العضلي) على التوالي.

في حالة حدوث صدمة مع نزيف ، فإن الإرقاء الموضعي الدقيق له أهمية كبيرة لمنع النزيف في الأنسجة المجاورة.

العلاج من تعاطي المخدرات الهيموفيليا يتمثل في استبدال عوامل التخثر التي لا يستطيع الجسم إنتاجها بكميات كافية.

المرضى الذين يعانون من طفيف الهيموفيليا تلقي مستحضرات عامل التخثر حسب الحاجة ، أي إذا كانت هناك صدمة مع نزيف أو إذا تم التخطيط لعملية جراحية كبرى ، مما قد يؤدي إلى نزيف غزير.
يجب استخدام بدائل العامل الوقائي في المرضى الذين يعانون من الهيموفيليا المتوسطة إلى الشديدة ، أي يجب إعطاء العامل المفقود بشكل دائم ، قبل يحدث نزيف.

إذا كان هناك نشاط متبقي من العامل الثامن يزيد عن 15٪ أو للعامل التاسع أكثر من 20-25٪ ، فإن العلاج المنتظم ليس ضروريًا ؛ يتلقى هؤلاء المرضى عامل التخثر المفقود في حالة النزيف التلقائي أو قبل الجراحة المخطط لها.

يمكن أن يأخذ العلاج طويل الأمد وكذلك قبل الجراحة شكل العلاج الذاتي في المنزل ، حيث يقوم المريض بتطبيق عامل التخثر المفقود بنفسه.

يوجد بديل علاجي لمرضى الناعور الخفيف:

المادة الفعالة ديزموبريسين (على سبيل المثال Minirin®) يؤدي إلى توزيع
العامل الثامن المخزن في جدران الوعاء.
ومع ذلك ، لا يمكن إعطاء الدواء إلا لبضعة أيام في المرة ، لأنه بعد تحفيز إطلاق العامل ، يتم استنفاد الذاكرة في جدران الأوعية الدموية ويجب تكرارها مرة أخرى.

في العلاج الحاد الهيموفيليا هناك ثلاثة خيارات للتدخل:

1. يتلقى المريض البروثرومبين المنشط ، وهي مادة تعزز تخثر الدم بحيث يتوقف الدم في أسرع وقت ممكن.
2. خيار علاجي آخر هو إعطاء مستحضرات العامل السابع. يكون هذا العامل في بداية سلسلة التخثر ويبدأ مساره المعتاد.
3. الخيار العلاجي الثالث هو استخدام العامل الحيواني VIII-C لتمكين المريض من وقف النزيف.

المضاعفات

الهدية البديلة (=الاستبدال) من عوامل التخثر يمكن أن يؤدي إلى تكوين أجسام مضادة ضد هذه العوامل على وجه التحديد ، بحيث لا يكون للاستبدال بجرعة ثابتة أي آثار علاجية ، ولهذا يتحدث المرء عن تكوين المثبطات.

اعتمادًا على تحديد تركيز الأجسام المضادة في دم المريض ، يمكن إعطاء جرعات عالية من العامل الثامن ، والهدف منها هو استعادة التحمل لهذا العامل وإيقاف تكوين الأجسام المضادة. يجب إجراء هذا الإجراء فقط في المراكز المتخصصة.

هناك خطر منخفض للإصابة بالتهاب الكبد أو الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية (=فيروس العوز المناعي البشري) حيث أن العوامل مشتقة من منتجات الدم البشري.

خطر آخر للعلاج البديل للهيموفيليا هو حدوث ردود فعل تحسسية.