علاج تمدد الأوعية الدموية الأبهري

نظرة عامة - المحافظ

يشمل العلاج المحافظ لتمدد الأوعية الدموية الأبهري الانتظار مع إجراء فحوصات بالموجات فوق الصوتية بانتظام. يشار إلى العلاج في المقام الأول لتمدد الأوعية الدموية الصغيرة وتلك من النوع الثالث. يجب ألا يزيد حجم تمدد الأوعية الدموية الأبهري عن 0.4 سم سنويًا. علاوة على ذلك ، يجب معالجة الأمراض المصاحبة أو المسببة. من الضروري التأكد من ضبط ضغط الدم. يجب أن يكون ضغط الدم في مرضى تمدد الأوعية الدموية بحد أقصى 120: 80 مم زئبق.

نظرة عامة - التدخلات

يمكن الإشارة إلى العلاج الإشعاعي في المرضى الأصغر سنًا الذين يعانون من تمدد الأوعية الدموية الصغيرة أو صدمة في الشريان الأورطي الهابط. في هذه الحالة ، يتم فتح الوعاء الأربي بالتوازي مع التصوير ، ويتم إدخال أنبوب مغطى بالبلاستيك (دعامة) في نظام الأوعية الدموية عن طريق قسطرة ويتم نقله إلى موقع تمدد الأوعية الدموية.
تتمثل إحدى مزايا هذا العلاج في تجنب إجراء عملية باهظة الثمن ، ومن عيوبها تقليل إحكام إغلاق موقع تمدد الأوعية الدموية. العلاج الجراحي ضروري إذا كان تمدد الأوعية الدموية مصحوبًا بأعراض أو ممزق (جراحة طارئة).
قد تتطلب تمدد الأوعية الدموية غير المصحوبة بأعراض الجراحة أيضًا في ظل ظروف معينة (انظر أدناه).

عملية تمدد الأوعية الدموية الأبهري

بادئ ذي بدء ، يتم فتح القفص الصدري أثناء العملية وتظهر الأوعية. من الضروري فصل الوعاء المصاب عن باقي مجرى الدم أثناء العملية حتى يمكن إجراء العملية دون نزيف (تحامل الشريان الأورطي).
هنا يتم استخدام ما يسمى بآلة القلب والرئة ، والتي تقوم بتحويل الدم الذي يتدفق بشكل طبيعي عبر الشريان الرئيسي. في حالة تمدد الأوعية الدموية على شكل كيس ، تتم إزالة الانتفاخ وخياطة الباقي.
في حالة تمدد الأوعية الدموية القصيرة ، بعد إزالة الانتفاخ ، يتم تجميع الأطراف المحررة من الشريان الرئيسي معًا مرة أخرى وخياطتها.
يتم تزويد تمدد الأوعية الدموية من النوع الأول والثاني بطرف اصطناعي بلاستيكي. لهذا الغرض ، تتم معالجة الطرف الاصطناعي في ما يسمى بحمام الدم قبل وقت قصير من العملية. يؤدي هذا إلى تدفق الدم حول البلاستيك وإغلاقه. أثناء العملية ، يتم إحضار ما يسمى بالدعامة إلى المكان الذي توجد فيه تمدد الأوعية الدموية.
للقيام بذلك ، يجب فتحه وإدخال الدعامة ثم خياطة تمدد الأوعية الدموية فوقها.

اقرأ المزيد عن الموضوع بدلة الأبهر.

متى تحتاج لعملية؟

إشارة إلى الجراحة هي عندما يكون هناك خطر متزايد من التمزق ، أي تمزق في تمدد الأوعية الدموية الأبهري. يجب أن يكون خطر الوفاة من التمزق التلقائي أكبر من خطر إجراء عملية جراحية. من حيث المبدأ ، يعتبر تمدد الأوعية الدموية الذي يزيد قطره عن 5 سم الحد الأقصى للمخاطر ذات الصلة.
كلما زادت عوامل الخطر ، زادت احتمالية إجراء العملية. العوامل الأخرى هي:

• تضخم تمدد الأوعية الدموية بأكثر من 1 سم في السنة
• انتفاخات غير منتظمة على الحائط
• تدفق الدم المتبقي في التجويف الخاطئ
• ضغط دم مرتفع
• مرض الرئة المزمن (COPD)
• التهاب الشريان الأورطي
• استهلاك النيكوتين
• التراكم العائلي.

تمدد الأوعية الدموية غير المصحوبة بأعراض هي أيضًا إشارة إلى الجراحة ، إذا

• المرضى الذين تقل أعمارهم عن 70 عامًا وليس لديهم عوامل خطر للجراحة.
• هو مريض مسن بحجم تمدد الأوعية الدموية أكبر من 5-6 سم.
• عندما يعاني مرضى متلازمة مارفان من تمدد الأوعية الدموية التي يزيد قطرها عن 4 سم.

يجب أن يتم اتخاذ القرار النهائي بشأن العملية من قبل جراح الأوعية الدموية المتمرس مع مراعاة جميع عوامل الخطر والأمراض الأخرى للمريض.

ما هي الطرق الجراحية المختلفة؟

في الأساس ، يمكن للمرء أن يفرق بين إجراء جراحي مفتوح وما يسمى بإزالة تمدد الأوعية الدموية من الداخل (EVAR اختصارًا). كقاعدة عامة ، يُفضل استخدام EVAR طفيف التوغل لأنه أقل إجهادًا للمريض من إجراء كبير مفتوح. ومع ذلك ، على المدى الطويل ، توازن مزايا وعيوب كلتا الطريقتين.

في EVAR ، يتم إجراء القسطرة ، على غرار زرع الدعامة بعد نوبة قلبية ، لإدخال طرف اصطناعي من خلال الشريان الإربي (ما يسمى.زرع الدعامة) إلى تمدد الأوعية الدموية من أجل سدها بعد زرع الدعامة. ومع ذلك ، يجب أن توجد شروط معينة لهذا ، على سبيل المثال مسافات معينة إلى الأوعية المتفرعة من الشريان الأورطي ، أو انخفاض تكلس الشرايين أو وظيفة الكلى الجيدة. للتحقق من طعم الدعامة ، يجب إجراء فحوصات التصوير المقطعي المحوسب على فترات منتظمة ، والتي غالبًا ما تكون معيارًا للاستبعاد للمرضى الصغار.

يمكن اختيار الإجراء المفتوح لتمدد الأوعية الدموية الأكثر تعقيدًا أو المرضى الصغار. يتم فتح تجويف البطن إما بشق في البطن (شق البطن المتوسط) أو شق جانبي (الوصول خلف الصفاق) ، يتم دفع الأعضاء جانباً بعناية ويتم كشف الشريان الأورطي بحيث يمكن رؤية جدران الأوعية الدموية الصحية مرة أخرى في الأعلى والأسفل. ثم يتم تثبيت الشريان الأورطي واستبدال تمدد الأوعية الدموية بطرف اصطناعي وعائي. إذا كان هناك تمدد الأوعية الدموية في الشريان الأورطي بالقرب من القلب في الصدر ، فيجب استخدام جهاز القلب والرئة.

مدة العملية

تعتمد مدة العملية إلى حد كبير على الإجراء المختار. عادةً ما تستغرق عملية EVAR طفيفة التوغل وقتًا أقل من الإجراء الجراحي المفتوح ، حيث يكون طريق الوصول عبر الفخذ إلى الشريان الأبهر أكثر مباشرة وأسرع. تستغرق عملية EVAR في المتوسط ​​من ساعة ونصف إلى ساعتين ، وتستغرق الجراحة المفتوحة ثلاث أو أكثر على الأقل ، حسب المضاعفات.

مخاطر العملية

بادئ ذي بدء ، يتم التمييز بين المخاطر المرتبطة مباشرة بالعملية والمخاطر التي قد تنشأ بعد سنوات.

تكون المخاطر المحيطة بالجراحة المباشرة أكبر بشكل ملحوظ مع الإجراء المفتوح مقارنةً بـ EVAR. المخاطر العامة ، كما هو الحال مع أي إجراء ، هي

• نزيف،
• إصابة الأعصاب ،
• تندب و
• الالتهابات.

في الجراحة المفتوحة ، يكون خطر فقدان الدم أو انخفاض تدفق الدم إلى أعضاء البطن أكثر صلة من EVAR. وبالمثل ، هناك احتمالية أكبر لتلف الضفيرة العصبية المحيطة بالشريان الأورطي ، مما قد يؤدي إلى حدوث اضطرابات في القذف.
مع EVAR ، من ناحية أخرى ، هناك خطر أكبر من أن الطرف الاصطناعي سوف يرتخي بمرور الوقت وينزلق داخل الشريان الأورطي (ما يسمى بالخلع). بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يحدث ما يسمى بالتهاب الباطن بشكل متكرر أكثر من الجراحة المفتوحة ، حيث يتم تزويد تمدد الأوعية الدموية بالدم مرة أخرى على الرغم من طعم الدعامة.
مع كلا الإجراءين ، يمكن أن تتطور تمددات الأوعية الدموية الجديدة على المدى الطويل ، ويفضل أن يكون ذلك عند حواف الطرف الاصطناعي المُدخَل ، وكذلك قصور في التماس مع نزيف يهدد الحياة في البطن.

خطر الموت في عملية مفتوحة هو في المتوسط ​​5-7٪ ، في مركز متخصص وعوامل الخطر أقل هو أقل. إن خطر الموت المباشر باستخدام EVAR أقل إلى حد ما ، ولكن على المدى الطويل ، فإن معدلات الوفيات ستزول بسبب زيادة معدل المضاعفات مع EVAR مقارنة بالجراحة المفتوحة. بعد خمس سنوات ، لا يزال حوالي 60-75٪ من المرضى على قيد الحياة.

ما هي الأدوية المستخدمة؟

أهم علاج دوائي لتمدد الأوعية الدموية الأبهري هو تنظيم ضغط الدم. نظرًا لأن ضغط الدم المرتفع (ارتفاع ضغط الدم) يشجع على تمزق تمدد الأوعية الدموية ، يجب ضبط ضغط الدم بدقة على قيم أقل من 120-140 مم زئبق انقباضي إلى 90 مم زئبق انبساطي. تستخدم أيضًا أدوية ضغط الدم المنتظمة ، والتي تسمى الأدوية الخافضة للضغط. يتم إدارتها وفقًا لمخطط مستوى معين ، بناءً على بعضها البعض ، اعتمادًا على شدة ارتفاع ضغط الدم وعدم القدرة على السيطرة عليه. مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، مثل: راميبريل ، أو مضادات AT1 ، على سبيل المثال كانديسارتان. غالبًا ما تُعطى حاصرات بيتا (مثل ميتوبرولول) معًا. الأدوية الخافضة للدهون في الدم ، مثل الستاتين ، لها أيضًا تأثير إيجابي ، لأنها توقف تقدم التغيرات في جدار الأوعية الدموية.

اقرأ المزيد عن الأدوية الخافضة للضغط.

ما الدواء الذي لا يجب إعطاؤه؟

نظرًا لأن حاصرات بيتا غالبًا ما تستخدم للعلاج ، فإن مضادات الكالسيوم مثل فيراباميل أو ديلتيازيم. ينشأ هذا من الخصائص الدوائية لكلا العقارين.
يجب اتخاذ قرار بشأن استخدام أدوية منع تجلط الدم مسبقًا على أساس كل حالة على حدة. ومع ذلك ، فهي إلزامية بعد تثبيت الكسب غير المشروع. بشكل عام ، النيكوتين له تأثير سلبي كبير على مسار تمدد الأوعية الدموية الأبهري والامتناع عن التبغ وأي شكل من أشكال النيكوتين موصى به بشدة لتمدد الأوعية الدموية الأبهري.

الوقاية من تمدد الأوعية الدموية الأبهري

بصرف النظر عن إعداد ضغط الدم الأمثل (بحد أقصى: 120: 80 مم زئبق) ، لا يمكنك التأثير على تكوين تمدد الأوعية الدموية الأبهري بنفسك. من المهم تأجيل تصلب الشرايين لأطول فترة ممكنة من خلال تبني أسلوب حياة مناسب ، للتعرف على تمدد الأوعية الدموية في أقرب وقت ممكن عن طريق الفحوصات الوقائية بالموجات فوق الصوتية ومراقبة تقدمه (خاصة إذا كان هناك استعداد وراثي).

يكتشفون ، كيف تخفض ضغط الدم.